Образец заполнения бланка заявления о выборе медицинской организации

Образец заполнения бланка заявления о выборе медицинской организации

ГБУЗ ЯНАО
«Ноябрьская ЦГБ»

г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
справка (3496) 32-19-46
горячая линия (3496) 32-21-13
e-mail: [email protected]

Полезные советы

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

Заявление о выборе организации

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

  • во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
  • во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
  • в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.

Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

Прикрепление к поликлинике

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Другие публикации:  Онлайн заявление на развод в загс

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

Как прикрепиться?

При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

Страница 1 (сведения о ребенке)

Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

Другие публикации:  Нотариус в липецке левкина

03.12.2018 — 11.12.2018 — День донора!

11.12.2018 — День донора!

Приглашаем доноров сдать кровь во вторник, 11 декабря.

06.11.2018 — СВОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОТРЯД ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ПРОДОЛЖАЕТ ДВИЖЕНИЕ ИЗ МОСКВЫ ВО ВЛАДИВОСТОК

Направились из Москвы во Владивосток, на специализированных автомобилях повышенной проходимости, опытные врачи и средний медицинский персонал ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2 ноября 2018 года, по распоряжению руководителя ФМБА России Владимира Уйба.

02.11.2018 — СВОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БРИГАДА ФМБА РОССИИ ПРОВЕДЁТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ ЖИТЕЛЕЙ ТРУДНОДОСТУПНЫХ РАЙОНОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

2 ноября 2018 года по распоряжению руководителя ФМБА России Владимира Уйба из Москвы во Владивосток отправился медицинский десант из Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна»

26.10.2018 — График работы в праздничные дни: 03.11.2018 — 05.11.2018г.

03, 04, 05 ноября — выходные и праздничные дни.

Прикрепление детей на обслуживание в поликлинике

​Внимание!
Уважаемые родители!

Убедительная просьба
срочно заполнить
бланки для

прикрепления ваших
детей на обслуживание в

нашей поликлинике — ДСП 59!

Дети без прикрепления
обслуживаться не будут!

Заявление спрашивайте в
регистратуре и у лечащего врача !

Заявление о выборе МО (утв. на КРТП)

На основании Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статьи 21 Выбор врача и медицинской организации, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин обязан выбрать медицинскую организацию (не чаще, чем 1 раз в календарный год) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации по прилагаемому образцу.

ПОНЕДЕЛЬНИК с 8:00 до 10:00

Образец заполнения бланка заявления

Чтобы скачать бланк заявления нажмите на ссылку ниже

Выбор медицинской организации

На территории Свердловской области амбулаторная помощь (в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 29 декабря 2016г. №955-пп ) оказывается гражданам преимущественно по месту жительства.

Другие публикации:  Унитаз для инвалида требования

Установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно – поликлиническими и стационарно – поликлиническими учреждениями производится органами управления здравоохранением муниципальных образований в Свердловской области.

Выбор или замена лечащего врача по инициативе больного осуществляется путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации (при наличии согласия врача, выбранного пациентом).

Прикрепление застрахованных граждан к амбулаторно – поликлиническому учреждению по месту жительства (пребывания) осуществляется на основании установленных зон обслуживания и с учетом выбора гражданина.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012г. №406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», медицинская организация, принявшая заявление о выборе медицинской организации, информирует гражданина о принятии его на медицинское обслуживание в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой, телефонной, электронной связи) не позднее 6 рабочих дней с момента получения соответствующего заявления.

Образец заполнения бланка заявления о выборе медицинской организации

В целях экономии Вашего времени, Вы можете заранее заполнить бланки заявлений. В случае отсутствия такой возможности бланк заявления можно получить на пункте выдачи полисов.

При первичном получении полиса единого образца (впервые либо при замене полиса старого образца) граждане заполняют Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

При переоформлении полиса единого образца граждане заполняют Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и Заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.

Бланк заявления можно распечатать и заполнить вручную.

Печать бланков производится с оборотом. Для печати оборотной стороны используйте лоток ручной подачи документа на принтере.